Questionnaire médical

Veuillez remplir le formulaire suivant pour Chaque membre de la famille

Prénom

Nom de famille

Adresse e-mail /Telephone

Date de naissance

Nombres d'injections *

1

2

3

Date et effets secondaires de chaque injection

Avez vous encore une modification de votre état de santé *

Non

Oui

Si vous avez répondu "Oui" veuillez préciser

Koupat Holim ( Israel)

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes

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איש קשר

דגל ראובן 7, ירושלים, ישראל.

יחי

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